第一百九十七章 先有雞，還是先有蛋？（2/2）

往回走的路上，孫立恩仍然在皺著眉頭考慮胰島素抵抗症狀的原因，就連張教授幾次開頭打算聊天的話頭都沒接——張教授回頭看了一眼孫立恩，然後看著他皺眉深思的表情，輕輕笑了一聲。再也不提聊天的事情，而是稍微放慢了前行的腳步，同時保持著安靜。

年輕醫生願意琢磨患者病情，這是天大的好事兒。張教授一邊撇著腿往前走著，一邊笑眯眯的回憶起了自己年輕的時候，幾十年前，他經常被自己的導師批為「容易走神」而且「態度不端正」。而實際上，那只是張智甫琢磨問題實在是太過專心了而已。

那個時候……要是導師沒有批評自己……也許自己反而不會賭氣似的在臨床幹下去了吧？張智甫教授臉上笑意更盛，兩條有些歪撇的腿似乎都有勁了些。後來自己評上教授的時候，當了快一輩子副教授的導師和自己居然是同一批升到正教授的……張智甫教授都替自己的導師感覺丟人。

「我看你琢磨了一路了。」雖說打算給孫立恩留出足夠的時間和空間來思考，但從ICU走到綜合診斷中心的路程總是有限的。等走到了綜合診斷中心門口的時候，張智甫教授停下了腳步，轉頭看著孫立恩問道，「怎麼樣？孫醫生你琢磨出什麼問題了麼？」

「我還是沒搞明白，為什麼他會有這麼嚴重的胰島素抵抗。」孫立恩停下腳步，老老實實回答道，「一般來說，二型糖尿病患者都有胰島素抵抗，但是每天需要用到200單位以上的嚴重抵抗……太罕見了，我印象里甚至沒有幾個這樣的病人。唯一一個我接觸過的，還是一位病程超過二十年，年齡80多歲的老人家。」

孫立恩說的這個病人，是他之前參與內分泌科請求會診的時候見到的病人。老人家被確診為二型糖尿病後，服用了十八年的格列吡嗪。但這期間一直沒有複查，而且也沒有檢測過血糖。直到兩年前，老人家因為傷口破潰後難以癒合被重新送入醫院檢查。而控糖方案也被調整為混合人胰島素，早16單位，晚18單位皮下注射的方案。

「二型糖尿病患者，病程長而且還是老人……出現抵抗也不意外。」張教授點了點頭，示意孫立恩繼續說下去。

「後來再送入院就是酮症酸中毒，不過意識還算清楚。」孫立恩繼續說道，「內分泌科查了他的IAA（胰島素自身抗體），確認是陽性。前面五天，每天都要用超過280個單位的胰島素注射。就算這樣，他的血糖水平還是控制不下去，餐前血糖最低都在13mmol/L。」

二型糖尿病患者中，大約有3%~6%的患者會檢出IAA抗體陽性。而一型糖尿病患者中，這一指標的檢出率則在90%左右。可以說，IAA抗體陽性的患者幾乎都是一型糖尿病。而二型糖尿病患者如果出現IAA抗體陽性，則意味著胰腺遭到了自身免疫系統的錯誤攻擊。這種攻擊一方面會導致患者胰島B細胞數量進一步減少，自身分泌的胰島素數量銳減。

這種患者很快就會出現胰島素依賴的症狀——口服控糖藥物中最常用的二甲雙胍是胰島素作用增敏劑。但是胰島素依賴下，這種「內科神藥」就徹底無效了——畢竟再好用的胰島素增敏劑也得有自身胰島素可供增敏才能起效。

與此同時失效的還有胰島素促泌劑類降糖藥。就連算是新藥的DPP-4抑制劑——西格列汀、維格列汀、沙格列汀之類的效果也會大打折扣。它們的作用機制中也有胰島素增敏的部分。

這個階段下的糖尿病患者，必須終身皮下注射胰島素。再加上原本的胰島素抵抗，每天的用量就會高到一個令人絕望的地步。比如這位老人家……住院期間，每天注射的胰島素最多的時候已經到了426U。