392.緝兇（6）：死局（1/2）
麗城疾控里看似有六種青黴素可供選擇，但真正能入在座專家眼的只有四種。
其中天然青黴素g針對鏈球菌、螺旋體、放線菌和腦膜炎奈瑟菌中有不錯的表現，加大用藥劑量時可以穿透腦膜炎時的血腦屏障，在腦脊液中產生較高的血藥濃度。
但青黴素g依然有自己的局限性。
一來不太穩定，不耐酸不耐鹼，半衰期也短；二來對針對自己的青黴素酶和β內醯胺酶都非常敏感，稍有存在就會失活。
相比現配現用的g，專家們都更喜歡用青黴素v。
v更改了天然青黴素中部分分子基團，讓它更穩定，能耐酸，半衰期也更長。半衰期長就意味著能在體內停留更長的時間，更不易被代謝掉。同時在面對青黴素酶的時候，因為部分基團的不同，它也能稍稍抵抗一下，不至於一碰就碎。
但麗城疾控和周邊醫院的青黴素v都只有口服片劑，王貴早就沒了意識，根本醒不來，青黴素v沒法用藥。
而剩餘的其他四類也和青黴素v一樣，屬於半合成青黴素，不過挑選起來也得慢慢來。首先從藥效來看，氨苄西林，苯唑西林、阿莫西林和哌拉西林這四種青黴素里，苯唑西林被率先排除掉。
苯唑西林是青黴素中的異類，在面對革蘭陽性菌時，只要對其餘青黴素敏感的菌，它往往沒什麼殺傷作用，效果恐怕只有不到三分之一。說起來，它的定位倒是有點像氨基糖苷里的奈替米星。
當然，也不是說它毫無作用，在面對軍備進一步升級的耐藥菌，苯唑西林就會發揮出自己的作用。
尤其是在人類不斷進化武器，祭出β內醯胺酶抑制劑之後，細菌也同樣在適應戰場變化，慢慢出現了一種耐β內醯胺酶抑制劑的菌種。
人類和細菌的博弈就是一場無休止的軍備競賽。
就像人類在不斷為青黴素這輛坦克添上厚重裝甲，以為足以刀槍不入的時候，突然敵軍中一部分人放棄了手裡的ak47，從兜里了掏出一堆肩扛型反坦克飛彈。
苯唑西林就是為這種耐藥菌準備的藥物。
不過就是因為這種特殊地位，讓它的價值區間非常狹窄。
下有便宜有效的青黴素v和g，上有萬古黴素這樣的王牌壓著。就算和他同級別的其他青黴素們，也可以利用β內醯胺酶抑制劑這個掛件來武裝自己。雖然比不了抗揍，但火力都足夠兇猛，只要用的好，一樣能殺敵。
就好像之前市面上特別火的空調扇。
下有風力日趨強勁的電扇，上有可以使全屋子一起涼爽的空調。在這種外部環境下，空調扇用是肯定能用，但地位就顯得比較尷尬。不僅要提前冰凍冰晶袋，吹冷風的時間還和冰袋儲存量掛鉤，很不方便。
唯一能說得過去的就是環保了，畢竟不用氟利昂，但吹久了室內濕度直線上升，也會讓人覺得不舒服。
想想稍顯雞肋的苯唑西林，專家們還是更傾向於β內醯胺+β內醯胺酶酶抑制劑的複合劑。三種青黴素都有相對應的複合劑，在市面上，它們往往是一同出現的。
「排除苯唑西林後，我覺得可以把哌拉西林也排除掉。」專家c建議道，「它更適合革蘭陰性菌，尤其是銅綠、流血嗜血桿菌、大腸桿菌、克雷伯菌。」
「不能因為它能對付陰性菌就無視掉對陽性菌的效果吧。」
專家a不同意這種觀點：「其實它對腸球菌、鏈球菌都有不錯的效果。只不過在青黴素這麼一個對抗陽性菌的大家族裡，這方面的能力不夠突出。」
「那要這麼比的話，我肯定選阿莫西林配克拉維酸。」專家d不甘落後，也插上了一句嘴，「要說對鏈球菌，效果最好的就是這組了，許多國外雜誌期刊都有這方面的研究報導。」
「人和豬的鏈球菌可不一樣啊。」
專家a反駁道：「人是人，畜是畜，差別還是很明顯的，不管是用藥劑量還是血藥濃度的控制都不一樣，要不然還分什麼人醫獸醫？」
「那你說應該怎麼選？」專家d說道，「這三組都各有優勢，現在豬鏈球菌又和以前人感染的其他菌不同，難道就這麼僵持著？」
「那肯定不行。」
祁鏡這時開了口：「我更偏向氨苄西林一些，因為三種β內醯胺酶抑制劑里，氨苄西林搭配的舒巴坦抑菌作用最強。」
「這個角度倒是有意思，撇開糾結的青黴素不談，從另一半身上看問題。」
幾位傳染病學專家拿不下主意，最後還是看向了黃玉淮。老爺子翻出了自己的筆記本，說道：「哌拉西林就先不用了，本來就是手術中常規抗生素，近幾年耐藥厲害。它帶的是羧基，而另外兩種帶的是氨基，耐藥方面相對來說會好一些。」
「那阿莫西林和氨苄西林......」
「先阿莫西林吧。」黃玉淮看了看他們說道，「阿莫西林克拉維酸確實對鏈球菌有一手，現在情況危急，先用上了再說。」
二十多分鐘的討論，最終定下了第二次抗生素藥物。而另一邊，嚴虹也在三名危重症急診主任的簇擁下，給林榮定下了抗休克治療的方案。
林榮自然不敢有怠慢，立刻按照明海會診的要求一步步來。
在感染性休克中，抗休克永遠是重中之重，必須擺在首位。沒有好的身體基礎，就算最終滅掉了細菌也會留下一個爛攤子。其中最關鍵的措施無外乎就是液體復甦（晶體+膠體）、縮血管藥物（多巴胺+去甲腎上腺素）、抗凝血治療（血小板+低分子肝素）以及最後一個大項，糖皮質激素的應用。
前三項的治療方案都是主治副高的級別，一般大三甲里這一級別的醫生遇到休克也會給出差不多的治療。
而在第四項激素上，嚴虹終於展現出了超出尋常主任的判斷，也將自己的價值體現得淋漓盡致。
激素這樣東西，醫生總是又愛又恨。在感染性休克病人身上，尤甚。一方面感染病人應該禁用激素，但休克來臨時又不得不用激素。在這樣兩難的局面下，用肯定還是要用，但劑量的掌控就顯得格外關鍵。
「嚴主任果然厲害，150mg氫化可的松10小時內慢滴......」
短短一句話里，凝聚的是幾十年的臨床急救功力，既保證了激素的量，又考慮病人感染問題的嚴重，為防止院內二次感染，將滴速調至最低。在計算劑量的同時還考慮體內代謝的內環境因素，最後得出了這麼一個給藥方式。
而相應的感染性休克的WHO治療指南中，只有模糊的幾句話而已。對於激素的使用，指南里只寫了給藥的時機和順位。至於劑量，前後也就寫了個大致的範圍，精確用數字標註的只有一個劑量上限而已。
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