第九百八十六章 沙場秋點兵（1/2）
第2832章 沙場秋點兵
當黑子一說話，會議室的主動權就慢慢地開始偏斜了。
腎外主任也不知道為啥，就不由自主地把自己手裡的雷射筆給遞了過去。遞完了以後，他才覺得有點好像不對勁。
這玩意就和指揮棒一樣，在醫院裡，在科室里，自己四十歲以後手術沒有確定方案之前，從來沒有這樣過啊？今天這是怎麼了。
不過也沒多糾結，因為張凡已經開始了。
「首先，關於入路。無論是傳統的經腹腔還是後腹腔鏡，對於這個位置的腫瘤，在腎門血管的早期控制和充分顯露上，都有其固有局限。
經腹腔入路，需要翻動結腸，處理胃腸韌帶，才能接近腎門，路徑長，對胃腸道干擾大，且在處理腫瘤與十二指腸粘連時，視野和角度可能並不理想。後腹腔入路，空間更小，對腎蒂的顯露和操作空間有限，尤其當腫瘤侵犯腎門時，分離更為困難。」
這些面臨的現實困境，大家都明白，也沒有什麼稀奇的。
不過會議室內，眾人是認真地。一些副主任在張凡說話的時候，就在群里發了信息。
「手頭沒有緊急活的，趕緊來，茶素張要討論咱們難做的腎癌病例！」
當張凡開始的時候，會議室也不知道什麼時候匯集了不少醫生，剛開始骨科普外的主任們還能站在張凡身邊。
慢慢的，這些主任讓一個讓一個的，最後讓到了大門口。
「你說老張是不是不務正業啊，好好的骨科醫生，為啥弄通下水的啊！」骨科主任有點不太滿意的給身邊的幾個普外的主任說了一句。
「老張？你也好意思張嘴，人多大，你多大？」
「我喊老張怎麼了，我有啥不好意思的，你喊人家師叔，都沒不好意思，憑啥我……」
外科世界了，普外是看不上骨科的，骨科也不怎麼瞧得上普外。
會議室內，張凡的雷射筆點在腎動脈主幹靠近腹主動脈起源的位置：「我個人的傾向是，採用經腹與腹膜後聯合入路，但順序和重點要調整。
可以先經腹腔入路，但不急於處理腎門。第一步，充分游離升結腸、十二指腸降部及胰頭，將其整體向內側翻起，先將十二指腸和胰頭從腫瘤和下腔靜脈上剝離出來，創造一個相對安全的內側屏障和操作空間。
這樣做，雖然增加了前期步驟，但能最大限度地降低在處理腫瘤時誤傷十二指腸和胰頭的風險，也為後續處理下腔靜脈粘連創造了條件。」
說起來太簡單了。
就像是吹牛逼一樣，說我把某個妞，提到半空，然後再分開……
但，這是什麼地方，這是華南醫療繞不開的地方，這裡說的每一句話，都會記錄在冊的，甚至留下影像的。
這也是為什麼很多電視裡經常見到內科醫生，而很少見外科醫生？
內科有時候說的話，可以猜想，可以預估，但外科不行，這玩意，你吹牛逼，人家當場就真的能弄一個讓你上的。
張凡說完，會議室里響起一陣低低的議論聲。
這個思路確實有所不同，相當於先把最危險的雷區（十二指腸、胰頭）提前清理開闢出來，而不是在分離腫瘤時再去碰它們。
問題是這個思路他們早先討論的時候，有人試著也說過。
但難度太高了，第一輪討論就被淘汰了。
可現在，張凡又提出來了。
「在完成內側游離後，我們不急於在腎門處盲目分離被腫瘤侵犯的動脈分支，那很容易導致難以控制的大出血。
我的想法是，暫時阻斷腎動脈主幹。但不是在腎門處，因為那裡已經被腫瘤侵犯，難以安全游離。
我們可以在更近心端，也就是腎動脈從腹主動脈發出後不遠、尚未被腫瘤累及的位置，進行游離並放置血管阻斷夾。
這需要非常精細的解剖，但對熟練的外科醫生來說，是可以實現的。」
本來大家聽的就有點懷疑，現在他竟然又這樣說，熟練的外科醫生！這尼瑪，來來來，把全國的外科醫生都喊來，看能有幾個說自己是這樣熟練的。
尼瑪你能不能不要太……
「臨時阻斷腎動脈主幹，可以使腎臟和腫瘤整體缺血，一方面能明顯減少分離腫瘤時的出血，讓視野更清晰；
另一方面，缺血狀態下，腫瘤與正常腎組織、血管之間的界限，有時會比在血供豐富時稍微清晰一點，便於辨別。
在主幹阻斷、內側已游離的情況下，我們再集中精力處理腫瘤與腎實質的交界，以及被包繞的動脈分支。
對於被包繞的動脈分支，我的原則是，能分離則分離，實在無法分離、且該分支供血區域已被腫瘤嚴重侵犯、保留意義不大的情況下，可以考慮在分支起始部小心離斷，但要儘可能保護更上級的動脈主幹和其他分支。核心目標是保留足夠的、有血供的腎單位。
最後，腫瘤切除後，仔細縫合腎實質創面，檢查無活動性出血和尿漏後，鬆開腎動脈阻斷。術中可以通過靜脈注射亞甲藍或螢光造影，實時評估剩餘腎臟的灌注和功能。」
張凡說完，放下雷射筆，看向羊城腎外主任：「這只是我基於影像和個人經驗的一點粗淺想法。
關鍵點在於，通過調整手術步驟的優先級，先處理危險臟器粘連，再近端控制血供，最後攻堅腫瘤核心，來化被動為主動，將最大的風險點提前暴露和解決。
當然，具體到手術中，還需要根據實際情況靈活應變。這個病例，對術者的操作穩定性、血管分離技巧、以及應對突發狀況的心理素質，要求都極高。」
一番話說完，示教室里安靜了幾秒鐘。
一群人分成了好幾撥地在思考。
年輕的醫生，站在後排的醫生，躍躍欲試，臉上帶著好像忽然開悟的感覺。要不是自家主任和自家上級醫生在，他們估計都要舉手申請這台手術他來上的架勢了。
而越是靠近張凡的，越是沉默。
大家臉上的表情很怪異。
就像是一種，這個說法是對的，但好像我做不到。
特別是副高這一層級，明明知道自己做不到，又不太敢透露出自己做不到。眼神裡帶的都是狐疑，甚至還會悄悄的看看身邊的其他副高。
都是人精，當看到別人同樣的眼神後，一下就開始大方了。
尼瑪，聽張院說的簡單，說的輕鬆，以為是自己某些方面有欠缺，有些方面不熟練，原來不是我一個人這樣，大家都一樣啊。
你瞅瞅你們，啥都不是！這都不會！
羊城的腎外主任，剛開始臉上是嚴肅的，帶著探討和交流的表情。
這也不怪人家，張黑子天生嫌貧愛富，你瞅瞅他這幾年，主要飛的都是首都魔都，羊城來的少啊。
這也讓這邊的主任不是太了解張黑子的實力。
而當一場術前介紹完畢後，主任臉上的探討變成了請教。
那是一種混合著驚訝、恍然和認真考量的神情。他緩緩點了點頭：「先游離十二指腸胰頭，建立內側安全區；近端控制腎動脈主幹，創造缺血環境；最後攻堅腫瘤及血管……張院這個思路……很有啟發性。
確實，我們之前的討論，更多聚焦在如何在被腫瘤侵犯的腎門處硬啃，陷入了死胡同。
您這個由外而內、先易後難、控制主幹的策略，等於重新梳理了手術的邏輯順序，把最不可控的部分，變成了相對可控的步驟。
但這個病例，按照您這個思路，手術難度依然巨大，我們教學秘書剛剛經過計算機推算以後，您這個手術的死亡率差不多能到70%！」
都是外科人，大家心裡都清楚。
人家能說，就能幹。
可現在的問題是，這樣風險太大，幾乎可以說原本是一台大手術，現在變成了好幾台大手術。
這玩意可不是一加一就是等於二這麼簡單。
人體對抗的不是線性的，就像是衰老一樣。
很多人會忽然覺得自己一下好像變老了，明明去年都是精神小伙，看到大長腿還蠢蠢欲動的，可今年開春，忽然一下心平寡慾了。
再說一個更明確的，400ml出血，緩慢流，健康人屁事沒有，可要是快速流呢？
休克都是輕的。
骨科和普外幾個主任是純看熱鬧的。甚至普外的主任還輕鬆的來了一句：「呵呵，張院這句話你看把這群通下水給難為的！」
骨科主任撇了撇嘴沒說話。
其實羊城腎外科這會也是很糾結。
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