第1283章 不典型的疼痛（1/2）

關於黃佳才的商戰，楊平沒有絲毫的興趣，他也不想去過問，他每天正常在研究所門診出診。

他剛剛結束一個跨國視頻會診，關於一位中東王室成員的複雜脊柱病例。此刻，他喝了一口茶，對旁邊的李民醫生點點頭：「下一位。」

進來的患者是一位三十歲左右的女性，姓林。她不是被輪椅推來，也不是步履蹣跚，而是自己走進來的，步態甚至稱得上輕快。她穿著得體的米色針織衫和長褲，妝容精緻，頭髮一絲不苟地挽起，手裡只拿著一個輕薄的平板電腦和一個設計簡約的手包，與候診區那些提著沉重影像袋的患者截然不同。

楊平的目光在她臉上掃過，她只是看起來健康，臉上那種過於完美的妝容掩飾了從骨子裡透出的疲憊，以及眼底深處的麻木，這是慢性疼痛患者特有的精神狀態。」

「楊教授，您好，打擾您寶貴的時間。」林女士的聲音柔和清晰，帶著職場訓練出的克制。

「林女士，請坐，你哪裡不舒服？」楊平的語氣一如既往的平和。

她的坐姿很直，幾乎是靠著腰背肌肉在維持，避免完全放鬆地靠向椅背。

林女士將平板電腦打開，調出一份電子病歷摘要，遞給李民，動作流暢。「我的腰，還有全身多處骨骼，間歇性、遊走性的疼痛，大概有五年了，最近半年，加重得很明顯。」

「具體描述一下疼痛？在哪些部位最明顯？什麼性質？比如疼痛的直觀感受：針刺、刀割、火燒等等。」楊平問，同時示意李民將平板上的資料同步到診室的屏幕上。

「最開始是下背部酸脹感，以為是不良姿勢引起的。後來疼痛會跑到左肩胛、右肋緣、左髖、甚至有時候是小腿的骨頭，感覺是骨頭裡面在疼，這種疼我也形容不出來，有時候像被鑽子慢慢鑽。」她的描述很精準，沒有太多情緒渲染，「沒有明顯的紅腫熱，疼痛發作沒有絕對規律，但勞累、壓力大或者天氣變化時似乎容易誘發，休息能緩解一些，但無法完全消除。」

李民已經快速瀏覽了電子病歷。檢查記錄浩如煙海：多家國內外頂級醫院的風濕免疫科、疼痛科、骨科甚至血液科的就診記錄。實驗室檢查一欄長得驚人：血常規、全套炎症指標（血沉、CRP）、自身免疫抗體譜（從常見的ANA、RF、抗CCP到罕見的抗MDA5、抗TIF1-γ）、腫瘤標記物、免疫固定電泳、骨代謝指標、重金屬篩查……絕大部分都是陰性或正常範圍。偶有血沉或CRP輕微升高，但遠達不到診斷典型炎性疾病的水平。

影像資料更是驚人：全身多部位X光、CT、MRI、甚至PET-CT。影像學發現確實存在，但極為挑剔和離散：左側第三肋後端局部骨皮質稍毛糙伴輕度骨髓水腫；右側骶髂關節髂骨面下可疑微小囊變；腰椎多個椎體終板下可見點狀脂肪沉積；左側股骨大轉子旁肌腱附著點處信號異常……每一處發現都像散落的、意義不明的，無法串成一條明確的疾病證據鏈。PET-CT顯示部分疼痛區域有輕微代謝增高，但ax值很低，放射科結論是「非特異性改變，可能與局部退變或機械性刺激有關」。

「你做過很多檢查，也看過很多醫生。」楊平的目光從屏幕移回林女士臉上，「他們給出過什麼傾向性的診斷或治療建議嗎？」

林女士的笑容淡了一些，露出一絲苦澀：「診斷很多，但都不確定，比如未分化結締組織病、纖維肌痛綜合徵、軀體形式疼痛障礙、慢性疲勞綜合徵合併骨關節痛……也懷疑過極早期的強直性脊柱炎，但HLA-B27陰性，骶髂關節影像不支持，還排除過骨髓瘤、骨轉移瘤的可能。」

很顯然，她的就醫經歷很豐富，說出這些診斷的時候非常流利正確。

「治療呢？」楊平繼續問道。

林女士的回答毫不猶豫：「試過很多，非甾體抗炎藥，效果有限且傷胃：小劑量潑尼松，試過一個月，疼痛似乎有輕微改善，但時間久了副作用讓我浮腫、情緒波動，停用後很快回到原狀：各種調節神經痛的藥物如加巴噴丁、普瑞巴林，效果不明顯且讓我昏昏沉沉；抗抑鬱藥度洛西汀，對情緒有點幫助，但骨痛依舊。物理治療、針灸、正骨……效果短暫，有些乾脆沒用。」她列舉得清晰而平靜，顯然已重複過無數次，「最近一位德國專家懷疑是極其罕見的慢性非細菌性骨髓炎的一種亞型，建議嘗試長期抗生素或雙膦酸鹽，但證據也不充分，我還沒決定。」

五年，全身遊走性骨痛，客觀體徵輕微，實驗室檢查幾乎清白，影像學發現零散非特異，對多種治療反應不佳。這確實是一個典型的疑難雜症。

非典型性疼痛發生在很多患者身上，但是大多數被敷衍地視為一種亞健康狀態，根本找不到原因。

「除了骨痛，還有其他不舒服嗎？比如發燒、皮疹、口腔潰瘍、脫髮、口乾眼乾、腹瀉、反覆感染？」楊平追問，因為他已經確定患者具備足夠的理解能力，所以問話也更加緊湊。

林女士仔細想了想，搖頭：「都沒有，睡眠因為疼痛不好，精力很差，容易疲勞，但體溫正常，沒有皮疹潰瘍，消化正常，也不怎麼感冒。」

「有沒有受過傷？比如車禍、摔倒？」

「沒有。」

「職業？特殊愛好？有無接觸過化學物質、重金屬？養寵物嗎？」楊平的問題開始拓展。

「我是建築設計師，辦公室工作。愛好是園藝和繪畫，尤其是水彩畫，沒有特殊化學接觸，家裡養了一隻貓，很多年了。」

「家裡直系親屬有類似的疼痛問題，或者有自身免疫病、腫瘤病史嗎？」

「沒有。」

診斷的思路其實就是一種不斷縮小範圍的排查，往往從常見病多發病開始，逐步轉向少見病、罕見病。

慢慢地，問診似乎陷入了僵局，所有的常規路徑都走到了死胡同。

楊平站起身：「我需要為你做一次查體。」

檢查床上，林女士放鬆躺下。

楊平的查體細緻入微，他按壓她所述的所有疼痛部位：肋軟骨交界處、肩胛骨內側緣、椎旁肌肉、大轉子、脛骨前緣……她的反應很一致：輕微蹙眉，表示有深壓痛，但並非不可忍受的劇痛。關節活動度完全正常，無腫脹發熱，無摩擦感。神經系統檢查：肌力、感覺、反射均對稱正常，直腿抬高試驗陰性。

一切似乎都與她描述的、持續五年的、影響生活質量的「鑽骨」疼痛不相匹配。這很容易導向「心因性」或「中樞敏化」的診斷。

但楊平沒有輕易下結論，他相信所有疼痛都是有原因的，只是暫時沒有找到而已。

他的手指再次輕輕觸壓她左側第三肋後端那個影像學上有輕微異常的部位，然後，他的指尖做了一個極細微的、旋轉研磨的動作，而不是單純按壓。

「呃……」林女士忽然吸了一口氣，身體幾不可察地繃緊了一瞬。

這個反應，比單純按壓要明顯，楊平注意到了。

他如法炮製，在右側骶髂關節髂骨面、左側股骨大轉子旁等幾個影像學有細微信號改變的點進行觸診，並施加了輕微的、不同方向的應力。林女士對這些應力性觸診的反應均比單純按壓要敏感。

這很微妙，但很重要，提示疼痛可能確實與這些骨骼局部的、微觀結構的「脆弱」或「不穩定」有關，而不僅僅是軟組織或神經敏化。

楊平結束查體，洗了手，坐回座位，對著影像圖片陷入了沉思，李民屏息等待。

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