第1395章 鍛鍊鍛鍊（1/2）

楊平點點頭，走到辦公桌前，拿起電話，撥了神經內科的號碼：「我是楊平，15床那個病人的磁共振結果出來了，肥厚性硬腦膜炎。建議查ANCA、ACE、抗核抗體、免疫球蛋白、補體、HIV、梅毒、結核T-SPOT。再做一次腰穿，查腦脊液ACE和IgG合成率。如果這些都正常，做全身PET-CT。治療方案先用甲潑尼龍衝擊三天，然後口服潑尼松。」

掛了電話，他轉過身，看著扎西：「從今天起，這個病人你來負責，所有的檢查和治療，你負責跟進，有什麼問題，隨時來找我。」

扎西用力點頭。

接下來扎西幾乎把所有的時間都花在了這個病人身上。他每天早上去查房，問病情變化，做體格檢查，記錄病程記錄。他查閱了大量的文獻，把肥厚性硬腦膜炎的病因、病理、診斷、治療、預後，全部學了一遍。他還學會了怎麼看這種病的磁共振片子，怎麼判斷硬腦膜強化的範圍和程度。

患者的檢查結果陸續出來了，ANCA陰性，ACE正常，抗核抗體陰性，類風濕因子陰性，免疫球蛋白正常，補體正常，HIV陰性，梅毒陰性，結核T-SPOT陰性，腦脊液ACE正常，IgG合成率正常。所有繼發性的原因，全部排除了。最後做了全身PET-CT，也沒有發現任何腫瘤或結節病的證據。

所以，這是特發性的肥厚性硬腦膜炎。

治療的效果很好，甲潑尼龍衝擊三天後，患者的頭痛明顯減輕了。一周後，視力模糊改善了。兩周後，右側肢體的力量恢復了，走路也不歪了。出院的時候，患者的眼底檢查顯示視乳頭水腫已經消退了一大半。她拉著扎西的手，說：「扎西醫生，謝謝你。」

扎西搖搖頭：「不是我，是楊教授。」

患者笑著說：「楊教授說是你診斷出來的。」

扎西愣了一下，然後笑了笑，沒有說話。

旁邊的神經內科主任和醫生們也是對扎西羨慕不已，因為他是楊教授親自帶的學生，他的醫術前途可想而知。

晚上，扎西坐在宿舍里，翻開筆記本，看著自己這兩周寫下的所有記錄。從第一天看到病歷時的茫然，到查文獻時的焦慮，到做磁共振時的緊張，到最後確診時的釋然。這個過程，就像破案一樣，從一堆看似無關的線索中，找到關鍵的那一條，然後順著它，一步一步地走下去，直到真相浮出水面。

他終於明白楊教授為什麼要讓他去參與周教授那個案子了。不是為了破案，是為了讓他學會一種思維方式，一種在混亂中尋找秩序的思維方式，這種思維方式，可以用在破案上，更可以用在看病上。

周五下午，扎西拿著筆記本推開楊教授辦公室的門，發現裡面除了楊平，還坐著一個人，神經內科的劉主任，五十多歲，頭髮花白，是三博醫院神經內科的創始人之一。扎西心裡咯噔一下。劉主任親自來，說明事情不小。

「坐！」楊平指了指椅子，等扎西坐下，他繼續說，「劉主任那邊有個病人，想讓你去看看。」

扎西愣了一下，讓他去看？

劉主任看出他的疑惑，笑了笑，從公文包里掏出一份厚厚的病歷，放在桌上。「扎西醫生，你對那個肥厚性硬腦膜炎病人的診治就很成功，我們全科討論過，你的診斷思路很清晰，文獻查得也很全面。這個病人我們搞了半個月沒搞明白，想請你幫忙看看。」

扎西的臉一下子紅了，他只是一個進修醫生，而劉主任可是博導，行業內的大家。

他張了張嘴，想說什麼，但楊平抬手制止了他。

「別急著謙虛。」楊平的語氣很平靜，「劉主任既然給你一個鍛鍊的機會，你就去看看，能診斷出來最好，診斷不出來就當學習。」

「我已經跟管床醫生吩咐過了，你可以直接和他聯繫，協助他管床，隨時可以去神經內科接觸病人，查閱病歷。」劉主任是一個通透的人，既然楊教授對這個扎西醫生這種重視，他不如做個順手人情，這不，又一個看起來挺難搞的病人，讓扎西醫生去鍛鍊鍛鍊。

扎西也不再客氣，接過病歷。患者男性，三十五歲，南都本地人，程式設計師。主訴：反覆發熱、關節痛、皮疹半年，加重伴意識模糊一周。他繼續往下翻。入院記錄上寫著，患者半年前開始出現反覆發熱，體溫在三十八到三十九度之間，沒有明顯規律。同時伴有四肢關節疼痛，主要是雙腕、雙膝、雙踝，對稱性，活動時加重。身上還反覆出現紅色皮疹，不癢，幾天就消退了，但過幾天又出來。曾在多家醫院就診，查過血常規、肝腎功能、風濕三項、自身抗體，都沒有明顯異常。診斷為「未分化關節炎」，用過非甾體抗炎藥，效果不好。一周前，患者突然出現意識模糊，胡言亂語，有時不認識家人，被家屬送到三博醫院神經內科。

這個病歷確實難搞，到目前為止，他哪有什麼經驗，上一個病例他不過是藉助查文獻才解決。

扎西的眉頭皺了起來。發熱、關節痛、皮疹，這是風濕免疫病的表現。但突然出現意識模糊，說明中樞神經系統也受累。他繼續往下翻。神經內科的檢查記錄顯示，患者入院時神志模糊，定向力障礙，計算力下降，近記憶力明顯減退。體格檢查沒有發現明顯的神經系統定位體徵，沒有偏癱，沒有感覺障礙，沒有共濟失調。頭顱CT正常。腰穿顱內壓正常，腦脊液常規正常，生化正常，細胞學正常，病原體檢查陰性。腦電圖顯示瀰漫性慢波活動，提示瀰漫性腦功能障礙。

他翻到化驗單那一部分。血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能，全部正常。風濕三項——類風濕因子、抗CCP抗體、抗核抗體，全部正常。炎症指標——血沉、C反應蛋白，輕度升高。腫瘤標誌物正常。HIV、梅毒、EB病毒、巨細胞病毒，全部陰性。

扎西把病歷合上，又是一個所有常規檢查都正常的病人。發熱、關節痛、皮疹，加上意識模糊。風濕免疫病累及中樞神經系統？但所有的自身抗體都是陰性的。感染性腦炎？但腦脊液正常，病原體檢查陰性。腫瘤？但腫瘤標誌物正常，頭顱CT正常。這是什麼病？

他抬起頭，看著劉主任，劉主任說：「怎麼樣？試試？」

「又劉主任兜底你怕什麼，按照你的思路大膽去做，如果要開醫囑檢查，尤其是有創檢查，一定和管床醫生溝通，向劉主任匯報。」楊平叮囑扎西，鍛鍊歸鍛鍊，安全第一，在醫學帶教上叫做「放手不放眼。」

「劉主任，我去看看病人。」扎西說。

劉主任點點頭：「好，病人在我們神經內科15床，你去吧，我還要跟楊教授聊一聊，那邊管床的曾醫生，我已經打過招呼。」

扎西站起來，走到門口，忽然回頭看了一眼楊平。楊平擺擺手：「去吧，不用怕，臨床醫生嘛，見得多，做得多，自然就熟練了。」

「嗯！」扎西深吸一口氣，第一次那種怯場明顯沒有了。

扎西來到神經內科，曾醫生陪著他找到15床。患者是個看起來很年輕的男性，瘦瘦的，面色蒼白，躺在床上，眼睛睜著，但目光有些渙散。他的妻子坐在床邊，看見扎西進來，站起來。

曾醫生介紹：「這是我們請來會診的扎西醫生。」

患者妻子一看是一個年輕醫生，而且看起來也不是很厲害的樣子，所以臉上表露出不高興，覺得醫院沒有重視他丈夫的病情。她站在床邊，也沒有給扎西醫生讓出查體的空間。

扎西沒有在乎她這種很明顯的不歡迎，說：「我是楊教授的學生，過來看看。」

一聽說是楊教授的學生，病人的妻子立即讓開，瞬間表情變得恭敬起來，而且擠出一種討好的笑容。

扎西走到床邊，輕聲說：「您好，我姓扎西醫生，能問您幾個問題嗎？」

患者轉過頭，看著他，眼神有些迷茫。過了一會兒，他木訥地說：「你是誰？」聲音很輕，像是在夢囈。

扎西心裡一沉，意識模糊的程度不輕。他坐下來，開始問病史。大部分問題都是患者的妻子回答的。患者發病半年，最開始是發燒，以為是感冒，吃了感冒藥，退了燒，過幾天又燒。後來開始關節疼，手腕、膝蓋、腳踝都疼，疼得厲害的時候連鍵盤都敲不了。皮疹是後來才出現的，身上一片一片的紅斑，不癢，幾天就消了，但過幾天又在別的地方長出來。看了好幾家醫院，查了無數次血，都說沒查出問題。一周前，他忽然開始說胡話，上班的時候同事發現他說話前言不搭後語，以為他在開玩笑。後來回到家，連老婆都不認識了。

扎西問：「發病前有沒有吃過什麼特殊的藥？或者打過什麼疫苗？」

本章未完，點選下一頁繼續閱讀。