第1394章 像破案一樣去診斷（1/2）

清晨，扎西照例六點到了研究所，他在示教室坐下，翻開筆記本，準備繼續整理周教授案件的資料，手機響了。

是楊教授。

「來我辦公室。」電話那頭的聲音很平靜，和平時沒什麼兩樣。

楊教授今天這麼早！

扎西合上筆記本，快步往楊教授的辦公室走。楊平的辦公室門開著，他正站在白板前，但不是在看周教授案的那些線索，白板已經被擦乾淨了，上面寫了新的東西。

「坐！」楊平指了指椅子，自己在對面坐下來，把一份列印出來的病歷放在桌上。

扎西看了一眼病歷封面，是三博醫院神經內科的病人。他抬頭看著楊平，有些疑惑。

楊平似乎看穿了他的想法，說：「這個病人，神經內科搞不定，請了全院會診，我看了資料，覺得有意思，你來跟這個會診。」

扎西愣住了：「我來？」

楊平點點頭：「對，你來跟，從問病史、查體、開檢查，到查閱文獻、分析診斷、制定治療方案，全部由你來做。我會在旁邊看著，但不會幫你，除非你犯了致命錯誤。」

扎西張了張嘴，想說什麼，但楊平已經把病歷推到他面前。

「周教授那個案子，你已經學到了一件事，怎麼從一堆看似無關的線索中，找到關鍵的證據鏈。現在，把這個能力用在病人身上，破案和看病，本質上是同一件事。」

「至於那個案子，你不用去管了，那是警察的事情，我們的任務只是提供必要的醫學上的諮詢。」

扎西深吸一口氣，翻開病歷。第一頁是基本信息：患者女性，四十三歲，南都本地人，公司職員。主訴：反覆頭痛、視力模糊三個月，加重伴右側肢體無力一周。他繼續往下看，入院記錄上寫著患者三個月前開始出現陣發性頭痛，部位不定，有時前額，有時後枕部，疼痛性質為脹痛或搏動性痛，程度中等，能忍受。同時伴有視力模糊，看東西像隔著一層霧。曾在外院就診，查過頭顱CT，未見異常。醫生診斷為偏頭痛，開了止痛藥，效果不好。一周前，頭痛突然加重，同時出現右側肢體無力，拿東西拿不穩，走路向右側偏斜。外院複查頭顱CT，仍然未見異常。患者被轉到三博醫院神經內科。

扎西翻到下一頁，是神經內科的初步檢查記錄。體格檢查：神志清楚，言語流利，雙側瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，眼球運動自如，未見眼震。右側肢體肌力四級減，左側五級。右側巴氏征陽性。感覺系統檢查未見異常。共濟運動：右側指鼻試驗欠穩准，跟膝脛試驗也欠穩准。

他皺起了眉頭。這個病人的表現很奇怪，頭痛、視力模糊、右側肢體無力、共濟失調，但頭顱CT是正常的。CT正常，說明沒有明顯的腦出血、腦腫瘤、腦梗死。那是什麼？他繼續往下翻，後面是幾頁化驗單。血常規正常，肝腎功能正常，電解質正常，凝血功能正常。所有的常規檢查，都是正常的。

扎西抬起頭，看著楊平：「楊教授，所有的檢查都是正常的。」

楊平點點頭：「對，所以神經內科搞不定。」

扎西又低下頭，繼續翻看病歷。後面是神經內科請眼科會診的記錄。眼科檢查：視力右眼0.6，左眼0.8，矯正不提高。眼底檢查：雙側視乳頭邊界模糊，輕度水腫。眼科的診斷是：雙側視乳頭水腫，原因待查。

視乳頭水腫？說明顱內壓增高。但頭顱CT是正常的，沒有看到占位性病變。那是什麼導致顱內壓增高？他想起在醫學院學過的一個概念，顱內壓增高但CT正常，可能的原因包括顱內靜脈竇血栓形成、腦膜炎、顱內感染、代謝性疾病等。

扎西感覺很神奇，自從楊教授讓他參與那個案子，他現在對這些厚厚的複雜的病歷，沒有一點枯燥感，反而有一種莫名的興奮，渴望得到答案。

他繼續往後翻，後面是一頁腰穿的記錄。神經內科做了腰椎穿刺，測顱內壓，280毫米水柱，正常值是80到180。扎西的眉頭皺得更緊了。顱內壓確實增高了，而且增高了不少。但腦脊液的常規、生化、細胞學檢查都是正常的。沒有感染，沒有腫瘤細胞，沒有異常。

他翻完整個病歷，靠在椅背上，腦子裡亂成一團。一個四十三歲的女性，三個月來反覆頭痛、視力模糊，一周前出現右側肢體無力和共濟失調。顱內壓增高，但頭顱CT正常，腰穿正常，所有常規檢查都正常，這是什麼病？

楊平坐在對面，安靜地看著他，沒有說話。扎西知道，楊平在等他開口。

「楊教授，我需要去看看病人。」扎西站起來。

楊平點點頭：「去吧，我在辦公室等你，破案一定要親臨現場，我們醫生一定親自接觸病人，這就是為什麼叫我們為臨床醫生。」

神經內科在三博醫院住院部的七樓。扎西穿過走廊，找到患者的病房。是一個三人間，患者住在靠窗的位置，床號26。他推門進去的時候，患者正靠在床頭看手機，丈夫坐在旁邊。

「您好，我是楊教授的學生，扎西醫生，過來看看您。」扎西儘量讓自己的聲音聽起來平和。

患者抬起頭，是個看起來很斯文的女人，戴著眼鏡，面色有些蒼白。她笑了笑，但笑容裡帶著疲憊：「扎西醫生好，你們已經查了好幾天了，到底什麼病啊？」

扎西沒有回答，而是問：「我能先問您幾個問題嗎？」

患者點頭，扎西坐下來，翻開筆記本，開始問病史。他問得很細，頭痛什麼時候開始的？什麼性質的疼？什麼部位？有沒有什麼誘因？有沒有伴隨噁心嘔吐？視力模糊是怎麼出現的？是突然的還是慢慢的？有沒有復視？右側肢體無力是什麼時候開始的？是突然出現的還是慢慢加重的？有沒有感覺異常？有沒有大小便功能障礙？發病前有沒有感冒、腹瀉、外傷、疫苗接種？有沒有慢性病史？有沒有長期服藥的病史？有沒有家族遺傳病史？

扎西驚嘆自己問病史居然這麼嚴謹詳細，以前總是丟三落四。

患者一一回答，頭痛是三個月前開始的，沒有明顯誘因，就是某天早上起來突然覺得頭疼，以為是沒睡好。後來斷斷續續，有時候幾天不疼，有時候連著疼好幾天。視力模糊也是慢慢出現的，開始以為是眼鏡度數不夠了，去配了新眼鏡也沒用。右側肢體無力是一周前突然出現的，那天早上起來拿杯子，杯子從手裡滑掉了，才發現右手沒力氣。走路也歪歪扭扭的，像喝醉了酒。發病前沒有感冒、腹瀉、外傷、疫苗接種。沒有高血壓、糖尿病、心臟病。沒有長期服藥。父母都健康，沒有遺傳病。

扎西把所有信息都記下來，然後站起來，對患者說：「我再幫您做一次體格檢查，可以嗎？」

患者點頭，扎西從頭到腳查了一遍，瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。眼底鏡一看，雙側視乳頭邊界確實模糊，有輕度水腫。右側肢體的肌力確實是四級減，左手握著很有力，右手就差一些，右側巴氏征陽性，指鼻試驗——讓患者用右手指自己的鼻子，手指晃晃悠悠的，指不准。跟膝脛試驗也一樣，右腿抬起來找左腿的膝蓋，也是晃晃悠悠的。

他查完，把東西收好，對患者說：「謝謝您配合，我回去再研究研究。」

走出病房，扎西站在走廊里，把剛才問到的和查到的情況在腦子裡過了一遍。一個四十三歲的女性，亞急性起病，進行性加重，主要表現是顱內壓增高和右側小腦體徵。顱內壓增高，頭痛、視乳頭水腫、腦脊液壓力增高。右側小腦體徵，右側肢體共濟失調、右側肢體肌力減退、右側巴氏征陽性。但頭顱CT正常，常規化驗正常，腦脊液常規正常。這是什麼病？腦子裡長東西了？但CT正常，沒有看到占位。顱內感染？但腦脊液正常，沒有細胞數增高，沒有蛋白增高，沒有病原體。腦血管病？但CT沒有看到出血或梗死。脫髓鞘病？多發性硬化？但患者沒有視神經炎的表現，沒有感覺異常，沒有脊髓症狀。自身免疫病？但患者沒有關節痛、皮疹、口腔潰瘍等表現。

扎西回到楊平的辦公室，坐下來，把自己查到的和想到的全部說了一遍。楊平聽完，沒有評價，只是問了一句：「你打算怎麼辦？」

扎西想了想，說：「我需要查文獻，這個病太不典型了，我需要看看有沒有類似的病例報導。」

楊平點點頭：「好，查完了告訴我。」

扎西回到學習室打開電腦，開始在PubMed上搜索。他用了好幾個關鍵詞組合——intracranial hypertension， cerebellar ataxia， normal CT， normal CSF。搜出來的文獻不多，他一篇一篇地看標題和摘要。

搜了大約一個小時，他找到了一篇來自《神經病學》雜誌的病例報告，標題是，《以顱內壓增高和小腦共濟失調為首發表現的特發性肥厚性硬腦膜炎一例》。扎西點開全文，快速瀏覽了一遍。病例報告裡描述的病人，和他在病房裡看到的那個患者非常像，中年女性，亞急性起病，頭痛、視力模糊、顱內壓增高，後來出現小腦共濟失調。頭顱CT正常，腦脊液常規正常。最後做了頭顱磁共振增強掃描，才發現硬腦膜有瀰漫性增厚和強化。

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