第1394章 像破案一樣去診斷（2/2）

搜了大約一個小時，他找到了一篇來自《神經病學》雜誌的病例報告，標題是，《以顱內壓增高和小腦共濟失調為首發表現的特發性肥厚性硬腦膜炎一例》。扎西點開全文，快速瀏覽了一遍。病例報告裡描述的病人，和他在病房裡看到的那個患者非常像，中年女性，亞急性起病，頭痛、視力模糊、顱內壓增高，後來出現小腦共濟失調。頭顱CT正常，腦脊液常規正常。最後做了頭顱磁共振增強掃描，才發現硬腦膜有瀰漫性增厚和強化。

扎西頗為興奮，繼續往下看。文章里說，肥厚性硬腦膜炎是一種罕見的疾病，病因不明，可能與自身免疫有關。硬腦膜瀰漫性增厚，壓迫腦組織和神經，導致顱內壓增高和各種神經症狀。診斷主要依靠頭顱磁共振增強掃描，T1加權像上可以看到硬腦膜增厚，增強後明顯強化。

他放下這篇文獻，又搜了幾篇相關的。有一篇綜述說，肥厚性硬腦膜炎的表現多種多樣，可以是頭痛、視力模糊、復視、聽力下降、顱神經麻痹、小腦共濟失調、肢體無力等。因為表現太不典型，經常被誤診。診斷的關鍵是做頭顱磁共振增強掃描。

扎西把這幾篇文獻列印出來，又查了一些關於肥厚性硬腦膜炎的病因、病理、診斷標準和治療方案的資料。他把所有的信息整理成一個文件夾，然後在筆記本上畫了一張思維導圖，以患者的症狀為中心，列出所有可能的診斷，然後用排除法一個一個排除。到最後，剩下的可能性只有幾個——肥厚性硬腦膜炎、顱內靜脈竇血栓形成、低顱壓綜合徵、自身免疫性腦膜炎。顱內靜脈竇血栓形成，可以做磁共振靜脈成像來排除。低顱壓綜合徵，患者的顱內壓是增高而不是降低，可以排除。自身免疫性腦膜炎，通常腦脊液會有細胞數增高或蛋白增高，患者的腦脊液正常，可能性不大。所以，最可能的診斷是肥厚性硬腦膜炎。

他合上筆記本，看了看表，已經中午十二點了。他站起來，拿著那些文獻，往楊平的辦公室走去。

楊平正在辦公室里吃飯，看見扎西進來，他放下筷子：「查到了？」

扎西把文獻放在桌上，開始匯報。他把自己查到的所有資料、自己的分析過程、排除其他診斷的理由，一一說了出來。最後，他說出了自己的結論：「楊教授，我懷疑這個病人是肥厚性硬腦膜炎，建議做頭顱磁共振增強掃描來確診。」

楊平聽完，沒有馬上說話。他翻開那些文獻，一頁一頁地看。看了大約十分鐘，他抬起頭，看著扎西：「你的推理過程，我基本同意。但有一個問題，你查到的那些文獻，都是國外的病例報導。肥厚性硬腦膜炎在國內非常罕見，你有考慮過其他更常見的診斷嗎？」

扎西想了想，說：「考慮過，顱內靜脈竇血栓形成，可以做MRV排除。自身免疫性腦膜炎，患者的腦脊液正常，可能性不大。低顱壓綜合徵，患者的顱內壓是增高而不是降低，可以排除。結核性腦膜炎，患者的腦脊液正常，沒有結核中毒症狀，可以排除。腫瘤性腦膜炎，患者的腦脊液正常，沒有原發腫瘤病史，可以排除。」

他頓了頓，又說：「還有一個可能性——神經結節病。但神經結節病通常會有其他系統的表現，比如肺部、皮膚、關節。患者沒有這些表現。而且神經結節病的腦脊液通常會有細胞數增高或蛋白增高，患者的腦脊液正常，可能性也不大。」

楊平點點頭，說：「你的分析很全面，但有一個診斷，你沒有考慮到。」

扎西愣住了：「什麼？」

楊平說：「副腫瘤綜合徵。」

扎西張了張嘴，說不出話，副腫瘤綜合徵，腫瘤通過免疫介導引起的神經系統損傷，可以在腫瘤被發現之前出現。表現多種多樣，可以是小腦變性、邊緣葉腦炎、周圍神經病等。患者的亞急性小腦共濟失調，確實符合副腫瘤性小腦變性的表現，但副腫瘤綜合徵通常不會引起顱內壓增高，扎西把自己的想法說了出來。

楊平點頭：「你說得對，副腫瘤綜合徵通常不引起顱內壓增高。但這個病人有顱內壓增高，所以副腫瘤綜合徵的可能性不大。不過，你需要在分析中提一下這個鑑別診斷，說明為什麼排除它，這才是完整的臨床思維，將一切可能考慮到，這需要極強的知識功底，知識來自於哪裡？教科書、文獻、老師傳授、臨床積累……。」

扎西低下頭，在筆記本上補充了一行字：鑑別診斷：副腫瘤綜合徵，因有顱內壓增高，排除。

楊平站起來，拿起桌上的電話：「神經內科嗎？我是楊平，七病房的那個病人，我建議做一個頭顱磁共振增強掃描，對，加做MRV排除靜脈竇血栓。好，謝謝。」

掛了電話，他看著扎西：「明天上午做磁共振，結果出來之後，你來分析。」

扎西點頭，心裡既緊張又期待。

次日上午，扎西一大早就到了磁共振室。患者在技術員的引導下進了掃描間，扎西站在控制室的玻璃窗前，看著屏幕上一點一點出現的圖像。技師先做了平掃，T1加權像、T2加權像、FLAIR像，一層一層地掃過去。扎西盯著屏幕，心跳加速，旁邊是一個影像科的博士方川。

平掃的圖像上，腦實質沒有看到明顯的異常。沒有腫瘤，沒有梗死，沒有出血。然後技師開始做增強掃描，注射造影劑，等了幾分鐘，開始掃描。增強後的圖像一層一層地顯示出來。

目前楊教授正在培訓他閱讀各種影像圖片，包括磁共振，但是現在他沒有這種水平，他要依靠方博士給他結果。

旁邊的影像科方博士指著圖片說：「大腦的頂部，沿著大腦鐮和雙側大腦半球凸面的硬腦膜，出現了明顯的線樣強化。那層強化很均勻，很光滑，像一層殼一樣包裹著大腦的表面。」

方博士把圖像放大，又看了一遍：「沒錯，是硬腦膜的瀰漫性增厚和強化。」

扎西現在感覺在頂級醫院進修的意義，這裡每一個專業都有牛人，平時跟這些牛人學習，見多識廣，水平自然就提高了。

技師繼續掃描，方博士繼續看。到了後顱窩，沿著小腦幕和枕骨大孔周圍的硬腦膜，也有同樣的強化。整個硬腦膜，從前到後，從左到右，全部增厚強化。這就是肥厚性硬腦膜炎的典型表現。

扎西的手開始發抖，他的診斷是對的，他拿起手機，給楊平發了一條消息：「楊教授，磁共振結果出來了。硬腦膜瀰漫性增厚強化，符合肥厚性硬腦膜炎的表現。」

楊平秒回：「好！來我辦公室。」

扎西跑到楊平的辦公室，推開門，楊平正站在白板前，手裡拿著記號筆。他看見扎西進來，說：「把磁共振的結果畫出來。」

扎西接過筆，愣住了，他根本不會畫。

楊平沒有責怪他，而是溫和地說：「所以你現在要學的東西很多，醫學繪圖、影像圖片、檢驗檢查結果閱讀分析等等，現在病史採集你已經進步不少，查體還需要加強，輔助檢查的獨立分析還是空白，任何病人的診斷依據無外乎病史、查體和輔助檢查，不過這事不能急，我給你的那張培訓計劃表上包括了這些，只要你能夠將沒一點落實，這些問題都會解決。」

扎西的臉紅紅的，楊平接過他手裡的筆快速在白板上畫出患者的頭部解剖圖：「診斷明確了，現在的問題是什麼？」

扎西想了想，說：「病因，肥厚性硬腦膜炎可以是特發性的，也可以是繼發性的。繼發性的原因包括感染、腫瘤、自身免疫病，需要進一步查病因。」

楊平點點頭：「沒錯，除了病因診斷可以明確病因之外，大多數的診斷其實並沒有明確病因，我們必須以診斷為中點，往前後繼續推導，往前儘可能查出病因，往後推出治療方案、預後等等，接下來要查什麼？」

扎西翻開筆記本，把自己查到的資料念出來：「需要查ANCA、ACE、抗核抗體、類風濕因子、免疫球蛋白、補體、HIV、梅毒、結核感染T細胞斑點試驗，還需要做全身PET-CT，排除潛在的腫瘤或結節病。如果這些都查不到，那就是特發性的。」

楊平看著他，目光里有一絲認可：「治療方案呢？」

扎西說：「糖皮質激素，甲潑尼龍衝擊治療，然後口服潑尼鬆緩慢減量。如果效果不好，可以加用免疫抑制劑，比如環磷醯胺、霉酚酸酯、利妥昔單抗。」

「這只是常規的治療，我們如果只滿足於此是不可能成為一個好醫生的。」楊平提醒。

扎西醒悟過來：「我還要去查文獻，看看世界上有沒有更加先進的治療方法。」、

楊平滿意地點點頭。