第十八章 建議（2/2）

3月1日，雲鶴市新增確診患者193例，新增出院1958例，新增死亡病例32例。

為了處理好田康的感染，呂志民主任做出了一個艱難的決定他連續兩天沒有回酒店休息，自己全天都在北五區的綠區值班室里坐鎮值守。

留在值班室里的第一天，呂主任讓後面來換班的周軍替他拿了些厚實的衣服。第二天，他讓孫立恩帶來了全套的洗漱用品總而言之，呂志民主任以「死守陣地，感染在我就在」的態度，為田康換來了一絲非常重要的「好運」。

田康的體溫開始快速回落到了正常區間，白細胞水平雖然還是有些高，但已經到了一個完全可以接受的水平。他的肺部感染病灶正在快速縮小，同時在3月1日的例行核酸檢測中第一次表現為了新型冠狀病毒核酸陰性。

當然，就算明天田康的核酸檢測同樣呈陰性，孫立恩他們也不可能讓田康就馬上出院。畢竟他現在的靜息氧飽和度還不到90%，現在出院只會讓他再次陷入低氧血症的陷阱中。

楊一飛的病情進展速度在四個單位的康復者血漿作用下終於減緩了下來，雖然他已經被判定為標準的重症患者，但好在人年輕且沒有基礎疾病。按照現在的進展來看，再過一周左右，楊一飛或許就能轉為輕型患者了。

目前，整個北五區收治的最重的患者就是於新。EC摸支持治療不能停，人工肝臟的支持治療也不能停。好在製造公司送來的人工肝臟設備效果不錯，這台換用了國產馬達的生命支持設備已經連續運轉了接近50個小時，目前沒有表現出任何出問題的徵兆。被派到北五區來，隨時準備進入紅區對設備搶修的兩位工程師也逐漸從緊張變成了「閒得蛋疼」。

隨身帶了一大堆工具的兩位高級工程師，願意從上千公里以外的工廠趕到雲鶴，就是為了在疫情最嚴重的地方發揮一下自己的專業能力，為這場對疫情的全面阻擊戰做一點力所能及的貢獻。結果已經到了醫院並且還蹲守了足足兩天，自己卻只能在辦公室里坐著發呆。玩手機打撲克吃盒飯……這日子實在是太難熬了。

拽著呂主任打鬥地主的第三天下午，兩位工程師終於忍不住了。他們扔下了手裡的撲克牌，撕掉了貼了一臉的白紙條然後問道，「你們有沒有什麼設備電器不好用了的？我們給你們修！」

於是，在接下來的八個小時裡，兩位工程師修好了三張凳子，兩個桌子，四台輪椅，兩個路由器。並且還用電烙鐵，給一個「H」鍵不大好用了的機械鍵盤換了個軸軸體是從同一把鍵盤的Pau色鍵上移植過來的。

兩位工程師穿著防護服帶著口罩，在北五區的紅區和黃區給自己找了一堆活干。而孫立恩也被自己找的活占用了一些時間。

「對，你現在過來就行。」電話里，雲鶴大學的法醫學專家劉教授對孫立恩興奮道，「直接到我辦公室來，有關部門的工作人員大概一個小時之後就到。他們對你的治療方案很有興趣，說是一定要聽一聽。」

孫立恩這幾天一直都在準備著相關的宣講PPT。托珠單抗的效果確實不錯，但缺乏更大規模的實驗，就很難作為一個普遍療法推廣開來。雲鶴最近的新增患者人數已經快速減少到了一百多人，而現存的患者中絕大部分都已經病情穩定。現存的一千多名危重症患者基本已經過了托珠單抗可以發揮作用的最佳應用期。而剩下的五千多名重症患者，兩萬餘名普通型和輕型患者中，需要進行精確免疫抑制，從而防止炎症風暴的患者人數也並不多。

以托珠單抗為核心的三聯療法，適用於雙肺廣泛病變的重型和危重型患者。對患者進行治療前，需要首先在實驗室內進行白介素-6的水平測定。當確定患者出現嚴重的白介素-6水平升高，同時肺部病變快速進展時，就可以考慮使用三聯療法。

但用藥劑量方面，孫立恩仍然沒有完全總結出一個頭緒。只有一點是可以肯定的如果患者在前兩次用藥後反應不佳，那三聯療法的效果就會很有限。

對於這些患者，孫立恩目前的建議是使用劑量參照說明書，單次用藥不超過400mg。如果第一次用藥效果不好，則應該在16小時左右開始進行第二次治療。至於注意事項……反正於新的情況已經為孫立恩敲響了警鐘患者如果有其他的活動性感染，那就絕對不能上三聯治療。

這幾個針對三聯療法的建議，大部分都還是在和劉教授見面之後才提出來的經驗。雙肺廣泛病變，意味著患者雙肺將有大量血管內皮受損，而這些受損目前來看應該是導致炎症風暴的主要機制和原因。

單次使用劑量不超過400mg的建議是根據托珠單抗說明書制定的，而第二次用藥則是由托珠單抗的特殊清除率所決定作為一種生物製劑，托珠單抗在人體內的總清除率並不太穩定。類風濕性關節炎患者在4mgkg的用藥濃度下，半清除率約為11天，而劑量提升一倍後，半清除率則為13天。當在治療罹患有全身型幼年先天性關節炎（s激A）患者時，用量上升到12mgkg，半清除率則大幅度被延長到了23天。

從這些研究數據上可以看出，托珠單抗的清除率和其在人體內的濃度高度相關。濃度越大，半清除速率就越慢。在這種條件下，患者如果對低劑量的托珠單抗表現不佳，繼續加大用量就會增高患者之後面臨更加嚴重感染的風險。

托珠單抗在人體應用的最大推薦劑量是每2~4周，給與患者8mgkg的總量進行治療。而在實際應用中，孫立恩為一名體重67公斤的患者開出了五天內兩次400mg托珠單抗靜脈滴注的治療方案。這已經非常接近12mgkg的使用記錄了。

還好，這位患者最終有了巨大好轉，並且以輕症患者的身份最後被轉入到方艙醫院接受進一步的治療和康復。

更大劑量的治療方案，孫立恩並沒有用過。而繼續加大使用劑量，對患者的風險也已經大到了難以接受的地步。所以，他最終才提出了單次用藥不超過400mg，效果不好的話可以在十六小時之後再使用不超過400mg的建議。

這些經驗至少能夠在安全性上，為其他接受三聯療法的患者提供一些保障。但具體有沒有用，能不能廣泛推廣開來，這仍然是個未知數。