第24章 問題（2/2）

安德森站起來介紹，這位是循證醫學中心新來的研究員菲利普·陳博士，主要方向是臨床證據的系統綜述和薈萃分析。陳博士最近正在做一個項目，評估各類非藥物干預對慢性偏頭痛的臨床證據等級，針灸部分是重點章節。他今天來，是想聽聽臨床一線針灸師的意見。陳博士在聽介紹的過程中推了推眼鏡，鏡片上的反光遮住了他眼神的變化。

賈國良在椅子上坐穩，把包放在腳邊。

陳博士上來就問了一個問題：「賈醫生，按照循證醫學的標準，針灸治療偏頭痛的隨機對照試驗中，真針刺組和假針刺組的療效差異在多數研究里並未達到統計學顯著性。您如何看待這一現象？」

賈雯雯把問題翻譯過來，聲音有點發緊。她太熟悉這個問題了——倫理審查委員會問過，加文問過，貝內特資本的麥可·陳也問過。每一次父親回答的方式都一樣，但她不知道這次面對一個專門做系統綜述的循證醫學專家，他的回答還能不能站得住腳。

賈國良沒有立刻回答。他把面前的水杯往旁邊挪了挪，騰出一塊地方。

「我先問陳博士一個問題：那些臨床試驗里，所謂的『真針刺』是按照什麼標準來選穴的？」

陳博士翻了翻筆記本，說大部分研究採用的是標準化穴位配方，所有受試者無論個體差異如何，均使用同一組穴位。

「這就是問題。」賈國良把手指按在桌面上，「偏頭痛在中醫辨證里至少有肝陽上亢、肝火上炎、痰濁上擾、氣血不足、肝腎陰虛等多種證型。給所有病人扎同一組穴位，就等於不辨證。不辨證的針灸，效果本來就會打折。你把所有證型混在一起統計，最後得出的結論就是，針灸對偏頭痛有一定效果，但證據不充分。這不是針灸的問題，是研究設計的問題。」

陳博士沒有說話，筆尖停在筆記本上方。

「安德森教授的研究項目之所以能得出陽性結果，是因為我們做了前瞻性的證型分層。肝陽上亢的用太沖、俠溪、率谷；氣血不足的用足三里、三陰交、百會；痰濁上擾的用豐隆、中脘、風池。每一組都有對應的證候判斷依據——脈象、舌苔、兼證症狀。證型不混，效果才看得出來。」

史蒂文斯教授在旁邊補充道：「我們實驗室的影像學數據也支持這個結論。分經辨證組的受試者，島葉前部異常激活的下降幅度顯著高於不分型組，這個差異在統計學上是顯著的。」

陳博士拿起筆記本寫了幾行字，然後抬起頭。

「您的意思是，現有系統綜述中針灸對偏頭痛證據等級不高的原因，可能不完全在於針灸本身的效果，而在於研究設計中忽略了個體化辨證這個變量？」

「不是忽略，是根本不知道這個變量的存在。做臨床試驗的人都是西醫背景，他們不知道同一個病在中醫手裡要分好幾種證型。他們用統一方案去做隨機對照，就像用同一種降壓藥去治所有類型的高血壓，不管原發繼發、不管腎血管性還是內分泌紊亂。出不來好結果是正常的。」

陳博士沉默了片刻，然後合上筆記本。

「賈醫生，我本來今天只是來做一次常規訪談。但現在我想申請一件事——把您研究項目里的分證型數據納入我們的系統綜述，作為一項探索性亞組分析。如果分析結果支持您剛才的說法，這篇綜述的結論可能會重新修正針灸對偏頭痛的現有證據等級評估。」

賈雯雯把這句話翻譯完，會議室里靜了整整幾秒。

安德森教授靠在椅背上，雙手交叉放在桌面上，嘴角不易察覺地動了一下。

討論會結束後，陳博士和安德森一起回到辦公室，門半開著，裡面傳出印表機運作的聲音。賈雯雯去洗手間回來穿過走廊時無意間聽到了兩個人的低聲交談。

「他剛才說的那些中醫證型——肝陽上亢、氣血不足——在我的系統綜述里只占了四行字，還是寫在討論部分的局限性聲明里的。如果他的數據能支撐這些亞組分析，這部分內容就可以從陪襯升格成核心結論。」

安德森說：「陳，你比他年輕至少二十歲，接受的訓練比他更系統。但你今天發現了一件事沒有，當你那些被嚴格隨機對照過的文獻回答不了他的問題時，他反而要先放下自己的執念，陪你一起回到原始記錄里找方向。」

印表機停了。走廊里又安靜下來。賈雯雯走回會議室時，心裡還在轉著這句話。從當初那個攥在接機口說她父親沒有行醫執照的留學生，到今天坐在這間會議室里，逐句記錄父親如何解釋分證型針刺跟循證醫學的標準之間並不矛盾，她忽然意識到自己已經不再是旁聽者。

傍晚回到診所，賈雯雯對著電腦坐了好一會兒才點開了加文發來的那份新目錄預審函。讀完之後，她給何醫生留了張便條：加文的報告裡「建議納入」已經改成「已獲得初步數據支持可以正式納入」，「中醫辨證針刺治療」這個類別如果成功，將來不止我們這間診所能用，洛杉磯大部分持照中醫師都能受益。何醫生收到這張便條時正在給實習周醫生講解下周的實操考核安排。她把便條讀完，用圖釘釘在辦公桌最顯眼的位置，跟那份培訓規範的目錄和加州針灸局撤銷投訴的裁決書掛在一起。

賈雯雯休息了一會兒，重新打開文檔。屏幕上光標停在上一段末尾已經很久了。她開始繼續完善那篇寫著「階段性收尾」幾個字的報告，並在致謝部分初稿里先寫下了一個名字：付建國、小平安，以及今天剛認識的陳博士。還沒定稿，但她覺得這些人應該留在紙上。