第615章 莫名其妙的壞死（2/2）

匯報完病歷，各位專家都皺眉，這個病例不僅陌生，有點沒頭沒尾，毫無頭緒，一個年輕人沒有外傷史，沒有感染徵兆，突然出現四肢糜爛壞死。

待管床醫生匯報完，譚主任補充一些資料，說說自己的看法：

「這個病例我最開始考慮壞死性筋膜炎，但是壞死組織的細菌培養不支持，最初石坡人民醫院的細菌培養，要麼沒有培養初細菌，要麼培養出來的都是皮膚正常寄生菌，轉入我科後，我們取樣培養，很多深部取樣沒有培養出細菌，而且壞死不僅僅局限於皮膚筋膜，而是深入骨質，抽血乳酸水平並不高，紅細胞分布寬度也沒有明顯增高，右側髖部壞死已經深達骨質，大粗隆已經外露，磁共振檢查也顯示四肢壞死組織涉及皮膚筋膜肌肉全層，有些達到骨質。」

「最近有什麼藥物服用史沒有？有沒有考慮嚴重剝脫性皮炎，有沒有痛風史，有沒有吃過別嘌醇，要排除史蒂文斯-詹森綜合徵和中毒性皮膚壞死。」內分泌科主任首先想到別嘌醇引起的過敏反應。

別嘌醇是降尿酸的藥，有%的病人會出現過敏反應，其中有一種嚴重的過敏反應稱為史蒂文斯-詹森綜合徵和中毒性皮膚壞死，這種概率為%-%，即每1000人中會出現1-4人。

這種嚴重過敏反應可引起皮膚脫落和黏膜損傷，還涉及各種器官，一旦發生，死亡率可高達20%-50%。

所以服用別嘌醇，一定先做HLA-B*5801基因檢測，如果該基因檢測陽性，禁止服用別嘌醇。

別嘌醇過敏是由延遲免疫介導的過敏反應，也就是說，這種副作用不是在開始用藥時出現的，大多發生在連續用藥1-2個月後，甚至半年左右。

內分泌科主任碰到過這種病人，所以提出自己的看法。

但是這個病人的壞死已經朝深層次發展，並不是局限於皮膚，但是疾病總有碰到不典型的時候。

「我剛剛詳細問過，病人沒有高尿酸或痛風病史，沒有服用什麼別嘌醇，其他藥物也沒有服用過。」內分泌科主任自己否定自己的判斷。

「病人最近接觸過什麼化學物質沒有？」

普外科方主任邊看手裡的病歷介紹邊問。

「問過很多次，連清潔劑都沒接觸過。」譚主任回答。

「你看，結合石坡人民醫院的病歷和我們的病歷，他的皮膚改變和壞死從右側髖部和右手開始，說明右手和右髖部是始發部位，從發病順序很符合有接觸史的案例發病邏輯。」

醫生診斷疾病，跟警察辦案有點類似，靠的是邏輯推理。

「如果考慮血管栓塞，這麼廣泛的血管栓塞，不可能彩超沒發現，D二聚體也不可能這麼低，血管彩超和D-二聚體結果不支持這個診斷。」血液科主任發言有點自言自語。

他考慮的血管廣泛栓塞，彩超和抽血檢查都可以排除。

外傷？蚊蟲叮咬？過敏反應？化學毒物接觸史？血管栓塞？

外傷可以排除，有過擠壓傷不可能患者自己不知道，生死關頭，也沒必要瞞住。

其他幾種情況暫時也可以排除，這樣把常見的原因都被排除掉。

病史有沒有問題，對疑難雜症來說，真實完整的病史非常重要，但是因為種種原因，往往醫生很難獲得真實完整的病歷。

比如病人隱瞞病史，或者因為記憶原因，漏掉一些關鍵信息。

「病史還可以挖掘挖掘，病史有點簡單，我記得以前有個口腔潰瘍的病人看急診，潰瘍不停地流血，急診行簡單止血收到口腔科，口腔發現這潰瘍不對勁，請我去會診，我一看，這哪是口腔潰瘍，而是發生在口腔黏膜的尖銳濕疣，可能病人自己用銳器取掉疣體，導致黏膜破損出血，病人死活不承認，說沒有，最後病理檢查和病原檢查都確定是尖銳濕疣，病人才承認自己某些特殊嗜好。」皮膚科的康主任是個女的，是個文靜的美女，四十多歲，保養得像二十幾歲的年輕人。

病史這東西，永遠又可以挖掘的可能，不管是有意還是無意，病人經常會隱瞞或漏掉。

大家發完言，會場陷入短暫的沉默。

「小楊，伱的意見呢？」張教授怎麼可能放過綜合外科的楊教授，點名讓楊平發言。

楊平梳理一下病史、查體和輔助檢查，正好也想說幾句。

「整個發病過程有一點很有特殊性，就是發病從右手右髖部開始，而且右手和右髖部最明顯，說明致病因素和這兩個地方關聯最密切，甚至是關聯最早的部位，同意康主任的意見，在病史上，我們可以再開拓一下，我們可以將我們考慮的所以可能為中心，列出一張發散圖標，照著圖表提問，效果會好一點。」楊平說出自己的看法。

有時候對疑難雜症來說，最重要的就是病史，儘可能掌握真實完整的病史，找出具有特徵性的東西，再展開思考。

「我同意楊教授的看法，從目前的病史看，最特殊的就是這點，壞死從右手右髖部開始，也以右手右髖部最嚴重，如果考慮蚊蟲叮咬，這兩個部位就是叮咬部位，或者叮咬最嚴重的部位。所以我們的重新問問病人的病史，發病前至少兩周，去過哪裡，做過什麼事，接觸什麼人和物品，有什麼愛好等等。」急診科熊四海還是傾向蚊蟲叮咬。

大家也將注意力靠攏，這麼說來，還是考慮接觸性因素，右手和右髖部帶有一定的線索性。

大家發言很踴躍，很發散，想到什麼說什麼。

張教授是在座的專家中年齡最大的，經驗最豐富，屬於吃的鹽比別人吃的米多，過的橋比別人走的路多，他帶有總結性質地說：

「疾病的產生有一個公式：致命因素+致病條件=疾病，在病因學上，治病因素無非內因和外因兩大因素，外因有物理、化學、生物，內因有遺傳因素、營養因素、免疫因素、內分泌、精神心理因素等等，我們就一個一個排查。」

遇到疑難雜症，排查思路很有用，不會漏掉罕見病。

排查一般從常見病開始，再將注意力轉移到罕見病。

畢竟罕見病非常少，而常見病的罕見症狀要比罕見病本身多。